呼伦贝尔市医疗保障局违规使用医保基金典型案例曝光（一）

一、海拉尔区健康街道社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案

海拉尔区医疗保障局对海拉尔区健康街道社区卫生服务中心常态化检查时，查实2024年3月至9月期间，该社区卫生服务中心在提供非免疫规划疫苗接种服务时，收取参保人员普通门诊诊察费。根据国家医保局《医疗服务价格项目立项指南》规定，非免疫规划疫苗接种仅可收取疫苗费用及接种服务费，不得额外收取门诊诊察费。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对海拉尔区健康街道社区卫生服务中心作出处理：1.追回医保基金7665元；2.处1.5倍罚款11497.5元；3.依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对相关负责人医保支付资格记4分。4.线索移送纪检监察部门。

二、牙克石市益坤药店药品追溯码重复结算，违法违规使用医保基金案

牙克石市医疗保障部门根据呼伦贝尔市医疗保障局推送药品追溯码疑点数据，对牙克石市益坤药店存在的药品追溯码重复结算疑点线索开展核查。通过比对随货同行单、码上放心小程序、结算票据逐一核实及现场检查，确认该药店存在药品追溯码重复结算问题。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对牙克石市益坤药店作出处理：1.追回医保基金881元；2.处1.1倍罚款969.10元；3.依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对相关负责人医保支付资格记4分。

三、修某某涉嫌伪造医学文书骗取医保基金案

鄂伦春自治旗医疗保障局对鄂伦春自治旗人民医院开展专项检查时，发现参保人修某某于2024年7月3日持某医疗机构虚假的住院病历，在该院申请糖尿病慢性病待遇。经核查，医保结算平台无其住院记录，出具病历的医疗机构亦无其同期住院诊疗信息，其行为属于伪造医学文书骗取医保基金。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对修某某作出处理：1.追回医保基金1313.75元；2.处3.5倍罚款4598.13元；3.撤销修某某糖尿病慢病待遇，暂停医疗费用联网结算9个月；4.将医院慢病经办人员移交纪委监委。

四、陈巴尔虎旗参保人违法倒卖“回流药”案

陈巴尔虎旗医疗保障局在核查呼伦贝尔市医疗保障局下发追溯码重复结算疑点线索数据时，发现乌某某从其他机构购买药品后，再通过其经营的诊所（营业执照已注销）倒卖他人的违法行为。其行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条的规定，核查人员通过调取医保结算明细等证据，确认该参保人上述违规行为属实，造成医保基金损失。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第（三）款及医保服务协议约定，对参保人乌某某作出处理：1.追回医保基金293元；2.处3.5倍罚款1025.5元；3.暂停医疗费用联网结算6个月。